こんにちは

東大阪病院 手術室・中央材料室看護師です

みなさんは日常の中でヒヤッとした事はありませんか

そのヒヤッとは、放っておくと大きな事故につながりかねない事態になることがあります。

事故防止のためには、ヒヤッとした段階で情報共有、対策の検討が重要になります。

今回は手術室が事故防止の取り組みとして実施している情報共有の工夫をご紹介します

インシデント(事故などの危難が発生するおそれのある事態)の報告目的は、再発防止をしてアクシデントに発展するのを未然に防ぐことです。

報告をしてもしなくても、非難されるのではないかと言う思いや、実際に非難された過去の経験が、報告件数が増加しない要因になっていると考えられます。

また、ヒヤリハット(重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例の発見)は最終的に事故ではない事例であることから、報告する必要がないと考えられることも多いのです。

ヒヤリハットは事故の一歩手前であり、報告することで原因を明確にし、インシデントに発展する前の予防策を立てることができます。

インシデント・ヒヤリハット報告を積極的に行うために手術室では、毎月の報告件数を朝礼で報告し、グラフにして1ヵ月毎に掲示しています。

グラフにはインシデント・ヒヤリハットの部署での目標報告件数を示して毎月、目標達成の状況を分かるようにしました。

数値として見えることで、報告件数の増加、報告に対する意識の向上につながっています。

その他にも、インシデント・ヒヤリハット発生時には直近の朝礼で報告し、対策について話し合い、再発予防に努めています。

より安全な手術室看護が提供できるように今後も継続してまいります。